Ajustement des anticoagulants en présence obésité sévère/morbide

Thrombose Canada (traduction libre) – version 24 juin 2020 - disponible au : https://thrombosiscanada.ca/clinicalguides/?search=obesity#

Aucun essai contrôlé randomisé n'a examiné l'innocuité et l'efficacité des AOD uniquement chez les patients obèses. Dans la plupart des cas, <20% des patients inclus dans les essais pesaient > 90-100 kg ou IMC> 30 kg / m ² . Un poids élevé seul n'indique pas nécessairement l'obésité, limitant ainsi l'interprétation des données d'essais qui ne rapportaient que le poids. Bien que les informations restent quelque peu limitées pour certaines indications, sur la base des données ci-dessous, le confort d'utilisation des AOD chez les patients souffrant d'obésité de classe I (IMC 30,0-34,9) et de classe II (IMC 35,0-39,9) est croissant.

· Études en chirurgie orthopédique: Dans une étude comparant les résultats cliniques chez des patients subissant une arthroplastie totale de la hanche et du genou, aucune différence significative entre l'efficacité et la tolérance du dabigatran et de l'énoxaparine chez les patients ayant un IMC> 30 n'a été notée. Une étude évaluant des patients subissant une arthroplastie totale de la hanche ou du genou n'a trouvé aucune différence dans la réduction du risque de thromboembolie veineuse (TEV) avec le rivaroxaban par rapport à l'énoxaparine chez les patients> 90 kg par rapport à ceux de poids inférieur. Enfin, dans une analyse en sous-groupe des données regroupées des études comparant l'apixaban et l'énoxaparine, il n'y avait aucune différence dans la TEV ou les événements hémorragiques lorsque les patients avec un IMC <30 étaient comparés à ceux avec un IMC > 30

· Études sur la thromboembolie veineuse: Dans une revue systématique et une méta-analyse de patients atteints de TEV traités par apixaban, dabigatran et rivaroxaban, l'efficacité de l'anticoagulant était similaire chez les patients <100 kg et ≥ 100 kg. Une autre étude n'a trouvé aucune association entre l'IMC et le risque de récidive de TEV ou d'événements hémorragiques chez les patients traités par rivaroxaban. L'analyse en sous-groupe des patients de l'étude Hokusai VTE avec l'edoxaban n'a montré aucune différence significative d'efficacité ou de sécurité dans les groupes > 100 kg ou <100 kg.

· Études sur la fibrillation auriculaire: Une revue systématique et des analyses de sous-groupes post-hoc publiées par la suite de grands essais randomisés suggèrent que, parmi les patients atteints de fibrillation auriculaire, l'apixaban, le dabigatran, le rivaroxaban et l'édoxaban sont équivalents aux antagonistes de la vitamine K en termes d'efficacité et de sécurité chez les patients obèses.

Utilisation de AOD chez les patients avec une obésité extrême :

· Les données et l'expérience clinique soutenant l'utilisation des AOD chez les patients ayant un IMC > 40 ou un poids > 120 kg restent limitées et empêchent de conseiller ou déconseiller l'utilisation des AOD chez ces patients pour une indication donnée.

· Une analyse post hoc de l'essai contrôlé randomisé ARISTOTLE (apixaban vs warfarine dans la fibrillation auriculaire) a comparé les résultats stratifiés en fonction du poids [1985 (10,5%) patients étaient < 60 kg, 15 172 (83,6%) étaient> 60-120 kg et 982 (5,4%) ) étaient> 120 kg]. L'efficacité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l'embolisation systémique a été maintenue dans les bras apixaban dans toutes les catégories de poids. Les saignements majeurs sont restés plus faibles dans l'apixaban que la warfarine dans toutes les catégories de poids.

· Dans une analyse post hoc de l'essai contrôlé randomisé ENGAGE AF-TIMI 48 (édoxaban vs warfarine dans la fibrillation auriculaire), le profil d'efficacité et de tolérance de l'édoxaban était similaire dans toutes les catégories d'IMC de 18,5 à> 40 [177 (0,8%) patients avaient a IMC < 18,5, 4491 (21,4%) avaient un IMC de 18,5 à < 25, 7903 (37,6%) avaient un IMC de 25 à <30, 5209 (24,8%) avaient un IMC de 30 à < 35, 2099 (10,0%) avaient un IMC de 35 à < 40 et 1149 (5,5%) avaient un IMC ≥ 40].

· Dans une étude rétrospective de cohorte appariée portant sur 1840 adultes avec un diagnostic d'admission primaire de TEV aiguë qui ont reçu un AOD (apixaban, dabigatran ou rivaroxaban [632 patients]) ou warfarine (1208 patients) et qui avaient un poids corporel supérieur à 100 kg et moins de 300 kg, aucune différence significative n'a été observée dans le taux de thromboembolie veineuse récurrente ou de saignement dans les deux groupes de traitement. Dans cette étude, l'IMC médian était de 38,8 kg / m² dans le groupe AOD et de 39,2 kg / m² dans le groupe warfarine; dans le groupe AOD, 43,6% avaient un IMC> 40, tandis que dans le groupe warfarine il était de 45,3%.

· Une étude de cohorte rétrospective à score de propension 1: 1 portant sur 2890 patients TEV à partir des données de réclamations américaines (utilisant les codes CIM-9 et CIM-10 pour l'obésité morbide) a montré des saignements similaires et un risque récurrent de TEV entre la warfarine et le rivaroxaban. Une étude similaire du même groupe portant sur 3563 patients atteints de fibrillation auriculaire a montré un risque de saignement et d'accident vasculaire cérébral / embolie systémique similaire entre la warfarine et le rivaroxaban.

· Si des AOD doivent être utilisés chez des patients ayant un IMC > 40 ou > 120 kg, les patients doivent être informés des limites des informations disponibles et du risque potentiel de sous-dosage.

· Selon le guide AOD de l'IUCPQ (version de septembre 2021), lorsque disponible, un suivi de l’activité anti-Xa au pic et au creux est recommandé pour la clientèle avec un IMC > 40 ou un poids > 120kg. Sinon, il est suggéré de favoriser l’utilisation de la warfarine, et ce, particulièrement lorsque le risque thromboembolique est jugé élevé par le clinicien.

· Il n'y a pas de données sur la meilleure stratégie pour effectuer des ajustements de dose chez les patients obèses.

Légende :

> supérieur à

< inférieur à

≥ supérieur ou égal à

< inférieur ou égal à

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