Réponses aux question fréquemment posées en ostéoporose

Calcul - Bolus de vitamine D

Dose totale cumulative (unités) = 40 X Poids X (100 - dosage sérique Vitamine D)

  • Un suivi sérique est recommandé après 8 semaines suivant le bolus

  • Le chiffre 100 se retrouve à être la cible sérique en 25-0H Vitamine d

  • La mesure du dosage est exprimé en nanomol par litre (nmol/L)

  • La mesure du poids est exprimé en kilogramme (kg)

Exemple

Patient de 70 ans, ayant un poids de 60 kg et dosage sérique à 60 nmol/L. Le prescripteur désire administrer le bolus avec des comprimés de vitamine D 10 000 unités afin que le patient poursuive le traitement avec une dose de 10 000 unités/semaine post réplétion calculée.

    • Dose totale cumulative (Bolus) = 40 x 60 x (100 - 60) = 96 000 unités = 96 000 unités

    • Prescription → Vitamine D 10 000 unités PO DIE x 10 jours puis 10 000 unités PO 1 fois par semaine

    • Laboratoire → Contrôle du 25-OH vitamine D dans 8 semaines

Recommandations de l'INESSS

Le dosage de la vitamine D 25-OH est recommandé chez les patients :

  • À risque élevé de carence en vitamine D;

  • Atteints d’ostéoporose, lorsqu’un traitement spécifique est débuté et après 3 à 4 mois de supplémentation adéquate de vitamine D

  • Qui reçoivent des doses de vitamine D excédant la dose maximale recommandée par Santé Canada (50 μg ou 2000 IU/j).

Le dosage systématique de la vitamine D 25-OH ne doit pas être prescrit dans un bilan de routine chez les adultes sains ou à risque faible ou modéré de déficit de vitamine D ou chez les personnes asymptomatiques recevant des suppléments de vitamine D.

Commentaire

En décembre 2010, l’Ontario a restreint l’accès au dosage de la vitamine D aux patients souffrant d’ostéoporose, rachitisme, ostéopénie, syndrome de malabsorption, maladie rénale ou ceux traités avec des médicaments qui affectent le métabolisme de la vitamine D (phénobarbital, carbamazépine, phénitoine, valproate). L’OAML recommande de ne pas utiliser le dosage de vitamine D chez les personnes sans risque spécifique de carence en vitamine D et chez ceux à risque, asymptomatiques et qui reçoivent un supplément de vitamine D (par ex. personnes âgées).

Trois systèmes sont interchangeables pour mesurer la vitamine D : le système métrique (ng/mL), les unités internationales (UI) et les unités molaires (nmol/L). Une UI de vitamine D équivaut à 25 ng (0,025 µg) ou à 65 pmol.

Référence :

Quand débuter un biphosphonate après une fracture chez un patient NAÏF aux biphosphonates?

Réponse selon UpToDate : 2 semaines selon UpToDate si patient naïf aux biphosphonates et si patient capable de prendre adéquatement le médicament

  • UpToDate

    • Les biphosphonates sont généralement initiés deux semaines après la fracture, tant que le patient est capable de s'asseoir debout pendant au moins 30 minutes (biphosphonates oraux). C'est également un moment où les patients sont plus mobiles, prennent moins de médicaments contre la douleur et peuvent donc présenter moins de symptômes gastro-intestinaux qui pourraient autrement être attribués aux biphosphonates oraux.

  • Autres référence supportant un délai

    • Kidd et coll. ont étudié les effets d'une dose élevée ou faible de Actonel® (Risédronate) sur la guérison des fractures de stress dans un modèle de cubitus de rat. Chez les animaux traités avec la dose la plus élevée (1,0 mg / kg, deux fois la dose normale pour le traitement de l'ostéoporose), ils ont constaté un retard de guérison. Plus précisément, ils ont noté une réduction de la résorption osseuse et de la formation de nouveaux os le long de la ligne de fracture à 6 et 10 semaines après la fracture. Ce retard de cicatrisation n'a pas été observé chez les animaux traités avec une faible dose (0,1 mg / kg). Sloan et ses coll. ont mené une étude similaire dans laquelle les effets du Fosamax® (Alendronate) ont été examinés.

Référence :

Quand débuter un biphosphonate après une fracture chez un patient DÉJÀ sous biphosphonate?

Réponse selon UpToDate : dès que le patient est en mesure de le prendre si le traitement a été initié il y a moins de 5 ans.

  • UpToDate

    • Chez la plupart des femmes ménopausées qui prennent des bisphosphonates depuis moins de 5 ans et qui ont une fracture de fragilité ostéoporotique typique, il n'est pas indiqué d'interrompre les bisphosphonates en raison de préoccupations concernant un retard de guérison des fractures. Cependant, si le clinicien craint que la fracture se soit produite parce que le médicament n'est pas absorbé ou le patient ne répond pas aux bisphosphonates, une évaluation supplémentaire et la considération d'une thérapie alternative sont justifiées.

Référence :

Quand penser à un congé thérapeutique?

  • Les biphosphonates possèdent une efficacité résiduelle de 2 à 5 ans post arrêt de traitement. Cet effet résiduel nécessite un traitement initial d'au moins 3 ans avec une bonne adhésion/observance au traitement (plus de 80%).

  • L'efficacité des biphosphonates ne semble pas s'altérer avec le temps

  • La poursuite d'un biphosphonate à long terme parait plus efficace que l'arrêt de traitement pour prévenir de nouvelles fractures, surtout pour les sujets à haut risque.

  • Données actuels d'efficacité et d'innocuité jusqu'à 7 - 10 ans de traitement.

  • La décision de cesser ou non un biphosphonate doit tenir compte :

    • De la sévérité de l'ostéoporose (risque fractuaire)

    • De la durée cumulée de l'exposition au traitement

    • De la fidélité au traitement

    • Du pronostic vital du profil fonctionnel

Les marqueurs du remodelage osseux augmente après un arrêt du biphosphonate, mais restent plus bas qu'en pré-traitement, même après 5 ans d'arrêt. Il est pertinent d'évaluer si une poursuite de traitement est nécessaire et ainsi miser sur l'effet résiduel en cas d'arrêt :

  • Étude Flex : Alendronate x 10 ans vs alendronate x 5 ans puis placebo x 5 ans

    • Diminution de 55% des fractures vertébrales dans le groupe Alendronate x 10 ans (incidence 2,4% groupe traité vs 5,3% groupe placebo)

    • Chez les patients à haut risque de fracture (DMO inférieure ou égale à 2.5 ou ATCD fracture vertébrale), le NNT = 25

Référence :

Initier le dépistage et la prise en charge de l’ostéoporose - CIUSSS Capital nationale.pdf