Ajustement de la Vancomycine

Résumé de certaines recommandations de l'ASHP 2020

Nouvelles cibles thérapeutiques - rapport ASC / CMI

  • Chez les patients avec suspicion ou infections graves à SARM, une cible du rapport ASC / CMI de 400 à 600 (en supposant une vancomycine CMI de 1 mg / L) devrait être préconisée pour atteindre une efficacité clinique tout en améliorer la sécurité des patients. Les doses de 15 à 20 mg / kg (sur la base poids corporel) administré tous les 8 à 12 heures en perfusion intermittente sont recommandés pour la plupart des patients avec une fonction rénale normale lors de la prise une CMI de 1 mg / L. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, ces doses peuvent ne pas atteindre la cible AUC / CMI lorsque le CMI est de 2 mg / L.

N.B : Traduction libre de certaines recommandations de ces lignes directrices américaines de l'ASHP (voir référence plus bas). Les recommandations spécifiques chez les patients en insuffisance rénale, les patients dialysés ou la clientèle pédiatrique sont disponibles dans cette référence.

Méthode pour effectuer le suivi

  • Compte tenu de l'index thérapeutique étroit de la vancomycine pour avoir un effet thérapeutique et réduire le risque d'effet indésirable au minimum est d'effectuer un suivi de l'ASC, qui peut se faire de 2 façons

    • Une approche repose sur la collecte de 2 concentrations (obtenues lorsque l'état d'équilibre est presque qu'atteint, post-distribution concentration maximale [Cmax] de 1 à 2 heures après la perfusion et du creux [Cmin] à la fin de l'intervalle de dosage), de préférence mais pas nécessairement pendant le même intervalel de dosage (si possible) et en utilisant des équations pharmacocinétiques afin d'estimer l'ASC.

    • L'approche privilégiée pour surveiller l'ASC implique l'utilisation du logiciel de programmation bayésien. Il est préférable pour obtenir 2 échantillons pharmacocinétiques (c'est-à-dire à 1 à 2 heures après la perfusion et à la fin du intervalle de dosage) pour estimer l'ASC avec l'approche bayésienne. Une concentration minimale seule peut être suffisant pour estimer l'ASC avec l'approche bayésienne pour certains patients, mais plus de données sont nécessaires pour confirmer la viabilité de l'utilisation données du creux uniquement.

  • Lors de la transition vers la surveillance de l'ASC / CMI, les cliniciens doivent avoir comme cible les valeurs d'ASC chez les patients avec une suspicion ou une confirmation d'infections graves dues au SARM (en supposant une vancomycine CMI de 1 mg / L ou moins). Compte tenu de l'importance d'un traitement précoce et approprié avec la vancomycine, l'atteinte rapide des valeurs cibles doit être, de préférence, atteint dans les 24 premiers à 48 heures.

N.B : Traduction libre de certaines recommandations de ces lignes directrices américaines de l'ASHP (voir référence plus bas). Les recommandations spécifiques chez les patients en insuffisance rénale, les patients dialysés ou la clientèle pédiatrique sont disponibles dans cette référence.

Surveillance recommandée

  • Une surveillance/suivi uniquement à l'aide d'un creux entre 15 à 20 mg / L, n'est plus recommandé compte-tenu des données au niveau de l'efficacité et données de néphrotoxicité chez les patients avec des infections graves dues au SARM.

  • La surveillance de la vancomycine est recommandée pour les patients recevant vancomycine pour traiter une infection grave à SARM pour atteindre des valeurs ASC ciblées (en supposant CMI de 1 mg / L sauf si elle est connue être supérieur ou inférieur à 1 mg / L déterminé par bouillon de microdilution).

  • Indépendant de l'infection à SARM infection, une surveillance de la vancomycine est également recommandé :

    • pour tous les patients à haut risque de néphrotoxicité (p. ex., patients gravement malades ou prenant des agents connus pour causer de la néphrotoxicité)

    • Patients instables (c.-à-d. détérioration ou amélioration significative) au niveau de la fonction rénale, et ceux qui reçoivent ce médicament pendant plusieurs jours (plus de 3 à 5 jours).

    • Chez les patients obèses.

  • La fréquence du suivi clinique, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques reposent sur certains éléments cliniques :

    • Surveillance fréquente ou quotidienne peut être prudent pour les patients instables au niveau hémodynamique (p. ex. ceux atteints d'insuffisance rénale terminale)

    • Une surveillance hebdomadaire patients hémodynamiquement stables.

N.B : Traduction libre de certaines recommandations de ces lignes directrices américaines de l'ASHP (voir référence plus bas). Les recommandations spécifiques chez les patients en insuffisance rénale, les patients dialysés ou la clientèle pédiatrique sont disponibles dans cette référence.

Dose de charge

  • Afin d'atteindre rapidement des concentrations ciblées dans patients gravement malades avec suspicion ou des infections graves à SARM documentées, une dose de charge de 20 à 35 mg / kg peuvent être envisagés (administration par perfusion intermittente). Les doses de charge doivent être basées sur poids corporel réel et ne pas dépasser 3000 mg .

N.B : Traduction libre de certaines recommandations de ces lignes directrices américaines de l'ASHP (voir référence plus bas). Les recommandations spécifiques chez les patients en insuffisance rénale, les patients dialysés ou la clientèle pédiatrique sont disponibles dans cette référence.

Particularités en obésité

  • Une surveillance thérapeutique étroite doit être effectuée chez les patients obèses.

  • Une dose de charge de vancomycine de 20 à 25 mg / kg en utilisant le poids réel du patient (dose maximale de 3000 mg), peut être envisagé patients adultes obèses. Les doses d'entretien empiriques pour la plupart les patients obèses ne dépassent généralement pas 4500 mg / jour, selon leur fonction rénale. La surveillance étroite de l'ASC est recommandé pour l'ajustement de la dose en obésité, surtout lorsque les doses empiriques dépassent 4 000 mg / j. La mesure des concentrations maximales et minimales est recommandé pour améliorer la précision de l'estimation de l'ASC de la vancomycine et optimisation des doses d'entretien chez les patients obèses.

N.B : Traduction libre de certaines recommandations de ces lignes directrices américaines de l'ASHP (voir référence plus bas). Les recommandations spécifiques chez les patients en insuffisance rénale, les patients dialysés ou la clientèle pédiatrique sont disponibles dans cette référence.

Dernière mise à jour le 25 février 2022