Icosapent ethyl (Vascepa®) - quoi savoir?

Indication (1)

L'icosapent ethyl (Vascepa®) est un agent de régulation des lipides indiqué au Canada depuis février 2020 pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires (CV), soit les décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal, revascularisation coronaire ou hospitalisation pour angine de poitrine instable chez les patients traités avec des statines présentant un taux de triglycérides élevé, à risque élevé d’événements cardiovasculaires causés par :

  • une maladie cardiovasculaire établie OU

  • le diabète et au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire.

Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des ingrédients contenus dans la formulation, y compris les ingrédients non médicamenteux, ou à un composant du conditionnement et ne dispose d'aucune donnée d'innocuité ou d'efficacité en pédiatrie. Ce médicament n'est pas recommandé pendant la grossesse ou en allaitement.

Dose, administration, précautions en insuffisance rénale et hépatique

La dose de Vascepa® est de 4 grammes par jour, c’est-à-dire deux capsules de 1 g deux fois par jour avec de la nourriture. Les patients doivent être avertis qu’il faut avaler les capsules entières (1). Ne pas ouvrir, écraser, dissoudre ni mâcher ce médicament. (1)


Selon la monographie, on ne disponible pas de donnée en insuffisance hépatique ou rénale pour ce produit. Toutefois, selon vigilance santé, on note aucun ajustement disponible pour ce médicament en présence de l'une ou l'autre de ces conditions (1).


Toutefois, si on regarde les patients inclus dans l'étude Reduce-it, il pouvait y avoir des patients dont la DFGe était entre supérieur à 30, mais inférieur 60 mL//min/1.73m2. Ce degré d'insuffisance rénale était d'ailleurs un facteur de risque CV qui pouvait rendre un patient éligible au traitement, s'il était diabétique et âgé de 50 ans ou plus (critère de sélectin).

Gériatrie

Les études cliniques et l’expérience permettent de croire que l’administration du produit à des patients âgés n’est pas associée à des différences d’innocuité ou d’efficacité, mais une plus grande sensibilité chez certains patients plus âgés ne peut pas être exclue (1).

Effets indésirables

L’innocuité de Vascepa® a été évaluée chez 8 179 patients dans le cadre de l’essai REDUCE-IT sur les complications cardiovasculaires. En effet, 4 089 patients ont reçu Vascepa®, et 4 090 patients ont reçu un placebo. La durée médiane était de 4,9 ans. Le taux global d’effets indésirables était semblable chez les patients traités par Vascepa® (82 %) et chez les patients prenant le placebo (81 %), tandis que l’incidence d’effets indésirables graves était la même chez les patients traités par Vascepa® (31 %) que chez traités par placebo (31 %). L’incidence d’effets indésirables graves menant à l’arrêt du médicament à l’étude a également été la même chez les patients traités par Vascepa® (8 %) que chez ceux traités par placebo (8 %). L’œdème périphérique a été l’effet indésirable le plus couramment observé sous Vascepa®, chez ≥5 % des patients, ce qui est considérablement plus élevé que chez ceux sous placebo.

Fibrillation auriculaire : Lors de l’essai REDUCE-IT, des événements avérés de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire ont été observés plus souvent dans le groupe sous Vascepa® (3,1 %) que dans le groupe sous placebo (2,1 %) (p = 0,004). L’incidence d’événements indésirables de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire était également considérablement plus élevée dans le groupe sous Vascepa® (5,8 %) que dans le groupe sous placebo (4,5 %) (p = 0,008).

Vascepa® a été associé à un risque accru de saignements lors de l’essai pivot REDUCE‐IT. L’incidence des saignements était supérieure chez les patients recevant en concomitance des médicaments antithrombotiques, comme de l’aspirine, du clopidogrel (Plavix®) ou de la warfarine (Coumadin®).

Ce médicament est aussi connu pour causer de la constipation. Pour plus de détails et autres effets indésirables possibles, se référer à la monographie.

Interactions médicamenteuses

Selon vigilance santé, consulté le 3 février, on note aucune interaction médicamenteuse cliniquement significative (2). Toutefois, selon la monographie, on note une incidence plus élevée de saignement chez les patients qui prenaient aussi de l'aspirine, du clopidogrel (Plavix®) ou de la warfarine (Coumadin®) (1).

Lignes directrices canadienne - 2021 (3)

Les lignes directrices précédentes de 2016 de la Société Canadienne en Cardiologie sur la dyslipidémie ne mettaient pas l'accent sur le rôle des taux plasmatiques de triglycérides en tant que seuil ou cible d'un traitement hypolipidémiant visant à réduire le risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Toutefois, l'étude Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT) a montré une réduction au niveau des évènements cardiovasculaires (y compris une réduction des décès CV) chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ainsi que chez les patients de 50 ans ou plus atteints de diabète de type 2 nécessitant un traitement médicamenteux et au moins 1 facteur de risque CV supplémentaire) recevant des traitements d'intensité modérée et élevée traitement par statine avec des taux de triglycérides de 1,5 à 5,6 mmol/L et des taux de LDL-C de 1,1 à 2,6 mmol/L.

L'icosapent éthyl (IPE) vs Omega 3, EPA, DHA et autres (3)

Selon les lignes directrices canadiennes en cardiologie 2021, Étant donné que l'IPE est une forme purifiée d'éthyl EPA, il ne faut pas en déduire que les mêmes avantages CV pourraient être dérivés de la consommation de formulations d'acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI) contenant de l'EPA seul, des mélanges d'EPA et de DHA ou des huiles de poisson. à partir de suppléments ou de sources alimentaires.

RAMQ et avis de l'INESSS (4)

Le coût du médicament est d'environ 300 à 350$ par mois, pour 120 capsules, sans assurance. Le prix peut varier en fonction avec l'honoraire du pharmacien communautaire et des autres variantes de facturation en pharmacie.

En date du 3 février 2022, la régie d'assurance maladie du Québec (RAMQ) N'A PAS inscrit le l'Isocapent éthyl (Vascepa) sur la liste de médicaments remboursés par le régime d'assurance. Si le clinicien désire le prescrire ET le faire rembourser à l'assureur publique, une demande de PATIENT D'EXCEPTION devra être effectuée. La mesure du patient d’exception permet la couverture, par le régime public d’assurance médicaments, de médicaments non inscrits à la Liste des médicaments ou de médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique ne figurant pas à la Liste des médicaments. Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière et exceptionnelle pour la personne assurée. Ceci étant dit, si le clinicien demande un remboursement, il est claire qu'il est optimal d'inclure une justification qui fait référence à l'essai clinique REDUCE-IT, des facteurs de risque du patient qui concorde à l'étude, de son taux de triglycérides, des essais antérieurs et tout autre élément justifiant ce traitement.

Ceci fait suite à un avis de refus de l'INESSS dont les grandes lignes justificatives sont :

  • Prévention primaire des événements cardiovasculaires L’INESSS a recommandé à la ministre de ne pas inscrire Vascepa sur les listes des médicaments pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires, car la valeur thérapeutique n’est pas reconnue.

  • Prévention secondaire des événements cardiovasculaires En tenant compte de l’ensemble des aspects prévus par la loi, l’INESSS a recommandé à la ministre de ne pas inscrire Vascepa sur les listes des médicaments pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires.

  • Motifs de la position de l'INESSS

    • Les résultats de l’étude REDUCE-IT démontrent que l’icosapent éthyle diminue le risque d’événements cardiovasculaires en comparaison du placebo, chez les patients ayant une hypertriglycéridémie et dont les taux de C-LDL sont bien contrôlés avec une statine, en association ou non à l’ézétimibe. L’icosapent éthyle ne réduit toutefois pas le risque de survenue d’un décès de toutes causes. Il est à noter que son efficacité est inconnue lorsqu’il n’est pas associé à une statine.

    • Cette réduction du risque cardiovasculaire est la même, peu importe la cible de TG atteinte, ce qui suggère que l’icosapent éthyle agit autrement qu’en diminuant les TG.

    • La réduction du risque cardiovasculaire observée dans le sous-groupe de patients traités en prévention secondaire est similaire à celle obtenue dans l’ensemble des patients de l’étude. Toutefois, dans le sous-groupe de patients traités en prévention primaire, l’efficacité de l’icosapent éthyle ne s’est pas distinguée de façon significative par rapport au placebo. En raison de l’incertitude des bénéfices cliniques de ce traitement en prévention primaire, la valeur thérapeutique n’est pas reconnue dans cette population.

    • L’icosapent éthyle est généralement bien toléré. Ce médicament représente une nouvelle option thérapeutique qui pourrait combler un besoin de santé en prévention secondaire des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une hypertriglycéridémie.

    • L’icosapent éthyle diminue davantage le risque d’événements cardiovasculaires que le placebo, en prévention secondaire chez les patients ayant une hypertriglycéridémie et dont les taux de C-LDL est contrôlé de façon optimale avec une statine, en association ou non avec l’ézétimibe.

    • Ce médicament représente une nouvelle option thérapeutique qui pourrait combler un besoin de santé en prévention secondaire des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une hypertriglycéridémie.

    • L’efficience de l’icosapent éthyle n’a pu être évaluée adéquatement compte tenu de l’ampleur de l’incertitude entourant les intrants cliniques du modèle pharmacoéconomique. Toutefois, les résultats d’analyses exploratoires montrent qu’il ne serait pas une stratégie efficiente comparativement au placebo lorsque tous deux sont en ajout aux statines.

    • L’usage de l’icosapent éthyle engendrerait sur le budget de la RAMQ des coûts très importants de l’ordre de 105 M$ au cours des trois premières années.

À la lumière de l’ensemble de ces éléments et dans une perspective de justice distributive, le remboursement de l’icosapent éthyle en prévention secondaire chez les patients présentant une hypertriglycéridémie malgré l’utilisation d’une statine à dose optimale ne constitue pas une décision responsable, juste et équitable selon l'INESSS.

Références :

  1. Monographie canadienne du Vascepa® - consulté le 2022-02-03

  2. Vigilance santé - consulté le 2022-02-03

  3. Lignes directrices canadiennes en dyslipidémie 2021 - anglais

  4. Avis de l'inesss portant sur le Vascepa - janvier 2020