Ajustement des antibiotiques en présence obésité sévère/morbide

La plupart des références recommandent d'ajuster ces antibiotiques en présence d'un IMC ≥ 35.  Toutefois, selon la référence Stanford health care, l'ajustement des antibiotiques devrait être effectuée si l'IMC est supérieur à 30. Pour l'ajustement de ces médicaments, si on désire calculer la clairance de la créatinine à l'aide de la formule de Cockcroft-Gault, il est mieux d'utiliser le poids de dosage ou, si la fenêtre thérapeutique/toxique étroite, utiliser le poids maigre pour être sûr de ne pas surestimer la clairance.

• Cephalexin (Keflex®) :  considérer dose supérieure limite, peu de donnée en obésité

  • CLcr  ≥ 40 mL/min →  500 mg à 1000 mg PO aux 6 heures

  • CLcr entre 10 et 39 mL/min →  250 mg à 500 mg PO aux 8 à 12 heures

  • CLcr ≤ 9 mL/min → 250 mg à 500 mg PO aux 12 à 24 heures

• Cefazolin (Ancef®) - ajustement avec la fonction rénale et si  IMC ≥ 35

  • CLcr  ≥ 50 mL/min →  2 g IV aux 6 heures

    • Si poids > 120kg ou infection sévère, on peut envisager une dose de 3g IV q6-8 heures (max 12g/jour)

  • CLcr entre 30 et 49 mL/min → 2  g IV aux 8 heures

  • CLcr entre 10 et 29 mL/min →  2 g IV aux 12 heures

  • CLcr ≤ 10 mL/min → 2 g IV aux 24 heures

• Ceftriaxone (Rocephin®) - ajustement selon l'indication et le poids réel

  • Pneumonie, Pyélonéphrite, Péritonite / infection intra-abdominale : si poids > 100 kg  → 2 g IV q 24 heures

  • Endocardite, méningite, cellulite* :  si poids > 150 kg  → envisager 2 g IV q 12 heures

• Clindamycine (Dalacin®) - ajustement selon la voie d'administration et la sévérité de l'infection

  • Per Os  →  450 mg à 600mg PO aux 6 heures OU 600 mg à 900 mg PO aux 8 heures

  • Intraveineux  →  600mg IV aux 6 heures OU 900 mg IV aux 8 heures

  • En présence d'infection prothétique des articulations et les infections de la peau et des tissus mous, des études suggèrent que des doses accrues/maximales sont justifiées. Doses maximales selon fabricant: 2700 mg / jour pour les infections sévères; 4800 mg / jour administrés par perfusion intermittente ou continue pour les infections potentiellement mortelles.

• Ciprofloxacine (Cipro®) - Données limitées en obésité, envisager la dose maximale surtout chez les patient avec infection sévère selon le Stantford. Ajustement avec la fonction rénale et selon la voie d'administration.

  • Per Os  →  750 mg PO aux 12 heures (si CLcr ≥ 60 mL/min)

  • Intraveineux  →  400 mg IV aux 8 heures ou 800 mg IV q 12 heures  (si CLcr ≥ 60 mL/min)

  • Si fonction rénale < 60 mL/min, se référer aux recommandations du fabricant. 

    • Monographie du Cipro - Per Os

    • Monographie du Cipro - Intraveineux

• Ertapenem (Invanz®) :

  • Pas assez de données pour faire recommandations. 

• Levofloxacin (Levaquin®)  - ajustement avec la fonction rénale et si  IMC ≥ 30

  • CLcr  ≥ 50 mL/min →  750 mg IV ou PO aux 24 heures

  • CLcr entre 20 et 49 mL/min →  750 mg IV ou PO aux 48 heures

  • CLcr ≤ 19 mL/min → 750 mg IV ou PO immédiatement puis 500 mg IV ou PO aux 48 heures

• Piperacilline/Tazobactam (Tazocin®) : ajustement avec la fonction rénale si  IMC ≥ 35

  • CLcr  ≥ 40 mL/min →  3.375 g IV aux 4 heures OU 4.5 g IV aux 6 heures

  • CLcr entre 20 et 49 mL/min →  3.375 g IV aux 6 heures

  • CLcr ≤ 19 mL/min → 2.25 g IV aux 6 heures

• Vancomycine :

  • Nomogramme - dosse empiriques : cliquer ici

  • Recommandations pour le suivi et l'ajustement : cliquer ici

Légende :

 ≥  supérieur ou égal

 ≤ inférieur ou égal

> supérieur

*Cellulite ; Traitement empirique d'une infection légère à modérée des tissus mous ou de la peau sans présence pu 

Référence :

1. Pharmacotherapy 2007; 27(8):1081-1091

2. Curr Opin Infect Dis 2012, 25:634-649

3. Dosing of antibiotics in obesity, Current Opinions in Infectious Diseases, Décembre 2012, vol 25(6): 634-649

4. Guide d’utilisation des antibitoiques, 5e édition, septembre 2011, Hôpital Charles-Le Moyne

5. Antimicrobial Stewardship Backgrounder - Alberta Health Services pharmacy services - Issue 17 - May 2019 revised - Ceftriaxone - What is the dose?

6. Standford Health care - SHC Antimicrobial dosing guide for obesity - last approval date 5/27/2020