Gabarit - consultation ou de prise en charge - pharmacien(ne) GMF

Méthodologie proposée

  • Ressources cliniques nécessaires pour la consultation : DMÉ, visualiseur DSQ et registre Québécois de vaccination

  • Étapes

    1. À l'aide du DMÉ, importer les informations suivantes (si connue) : Allergie/Intolérance, Habitues de vie, laboratoires, examens pertinents, liste des antécédents, la médication active. Rechercher dans les fichiers joints ou le visualiseur DMÉ si une feuille sommaire d'hospitalisation disponible ou consultation en spécialité.

    2. À l'aide du DSQ, confirmer la médication active et évaluer l'adhésion au traitement avec l'historique des délivrances. Effectuer la recherche des changements récents ou des antibiotiques/corticothérapie reçue dans la dernière année ou avant selon le jugement clinique. Ex. Perindopril 4mg PO DIE

    3. Par la suite, demander au DSQ l'historique des 5 dernières années à l'aide de l'oeil et de la plage de date. Rechercher tous les traitements utilisés (dose maximale reçue), la période utilisée et inscrire depuis quand ils sont actifs ou inactifs (section historique pour la pathologie/problème à traiter). Ex. Amlodipine ad 10mg/jour entre 2013 et 05/2015 ou autre exemple Perindopril 4mg PO DIE depuis 2015

    4. À l'aide du registre Québécois de vaccination (Clef DSQ nécessaire), objectiver les vaccins reçus et inscrire les dates.

    5. À l'aide des dates de cessation obtenue, vérifier au dossier médical s'il y a une raison pour la cessation ou la modification du produit dans l'historique. Ex. Amlodpine ad 10mg/jour entre 2013 et 05/2015 - cessation car OMI

    6. Effectuer une analyse sommaire puis contacter le patient pour compléter le dossier. Une foie l'entrevue réaliser, discuter des alternatives au patient et compléter la consultation demandée. Inscrire votre impression, vos interventions et vos suggestions.

Demande de consultation pharmacie OU Demande de prise en charge par le pharmacien GMF- Loi 31

Raison de de consultation pharmacie (en italique) ou de la prise en charge demandée par le médecin (un ou l'autre)

Note administrative

  • Patient contacté : OUI/NON - date/heure OU Patient évalué en présence : OUI/NON - date/heure

  • Autorisation verbale du patient de consulter le DCI Oacis : OUI/NON - date/heure

  • Recherche effectuée via le DSQ (période couverte = 5 ans) et via dossier médical électronique du GMF (ex. Medesync)

Allergie :

  • Produit (réaction)

Intolérance :

  • Produit (réaction)

Habitudes de vie

  • Alcool = --

  • Tabac = --

  • Cannabis = --

  • Drogue = --

  • Poids (20--) = --kg , Taille = --cm , IMC = --

  • Surface corporelle = --m2

Médication servie en --, gestion par la --, assurance = --

Pharmacie communautaire du patient / Tel / Fax

Laboratoires et examens (principaux)

Tableau listant les différents laboratoires pertinent pour la consultation (historique via le DSQ)

Autres examens pertinents (ex. VEMS, Échographie cardiaque, DMO)

Profil vaccinal (si pertinent) :

  • COVID-19 : Oui/Non

  • Influenza (annuellement) : Oui/Non

  • Pneumocoque (Selon PIQ) : Oui/Non

  • Autre (ex. Zona) :

Liste des problèmes :

  • Problème 1

    • Note clinique liée à la problématique et y associer le résultat des tests de dépistages/suivi (ex. CAT score, PBI, PHQ-9 etc.)

      • Note pertinente lié au problème 1

    • Médicament Actif

      • Médicament X

    • Historique

      • Médicament inactif

  • Problème 2

    • Note clinique liée à la problématique et y associer le résultat des tests de dépistages/suivi (ex. CAT score, PBI, PHQ-9 etc.)

      • Note pertinente lié au problème 2

    • Médicament Actif

      • Médicament Y

    • Historique

      • Médicament inactif

  • Problème 3

    • Note clinique liée à la problématique et y associer le résultat des tests de dépistages/suivi (ex. CAT score, PBI, PHQ-9 etc.)

      • Note pertinente lié au problème 3

    • Médicament Actif

      • Médicament Z

    • Historique

      • Médicament inactif

  • S/P Note

  • ATCD chirurgicaux

    • Note

Analyse

Problème 1

Note

Problème 2

Note

Impression :

Note

Intervention par la pharmacie (s'il y a lieu) :


Plans de la pharmacie GMF


Suggestion(s) :


Référence :

  • Vigilance Santé

  • Autres

Dernière mise à jour le 27 février 2022