Anticoagulants oraux

Apixaban (Eliquis®)

  • Fibrillation auriculaire non valvulaire

    • Posologie usuelle : Eliquis 5 mg PO BID

    • Ajustement avec la fonction rénale :

      • Éviter si CLcr inférieure à 15 mL/min

      • Diminuer à 2.5mg PO BID si Ajustement au moins 2 critères présents : Âge 80 ans et plus Poids de 60kg et moins Créatinine de 133 umol/L et plus

      • Attention :

        • Selon monographie Canadienne

          • Si ClCr ≥ 25 mL/min : Aucun ajustement n'est nécessaire, sauf si le patient répond aux critères d'ajustement posologique

          • Si ClCr 15-24 mL/min : Aucun ajustement disponible par manque de données cliniques.

        • Selon monographie américaine

          • Respecter les critères ci-haut, même si CLcr entre 15-49 mL/min et que le patient ne remplit qu’un (1) seul critère sur 3 au niveau de l’ajustement.

    • Cause MOINS de saignement majeur que la Warfarine pour cette indication - NNT = 67 sur 2 ans

  • Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde

    • Posologie usuelle : Eliquis 10 mg PO BID x 1 semaine puis 5 mg PO BID

    • Ajustement en insuffisance rénale

      • Aucun ajustement

      • Éviter si CLcr inférieure à 15 mL/min

      • Attention : prudence si pleine dose utilisée alors que CLcr est entre 15-49mL/min, évaluer risque vs bénéfice vs choix alternatif

    • Après 6 mois de traitement :

      • Diminuer à 2.5 mg PO BID

    • Cause MOINS de saignement majeur que la Warfarine pour cette indication - NNT =83.3

RAMQ

  • FA → Code RAMQ CV155

  • TVP/EP → Code RAMQ CV169

  • Prévention des récidives TVP/EP → Code RAMQ CV170

Insuffisance hépatique

Utiliser avec prudence si :

  • Insuffisance légère à modérée (classe A ou B de Child-Pugh)

  • ALT/AST > 2 fois la limite supérieure de la normale.

  • Bilirubinémie ≥1.5 fois la limite supérieure de la normale.

Insuffisance grave : non recommandé

Interactions

CONTRE INDIQUÉ AVEC : Carbamazépine (Tegretol), Phenytoine (Dilantin), phenobarbital (Phenobarb), millepertuis, certains traitements contre le VIH, avec certains azole tel que kétoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox), voriconazole (Vfend), posiconazole (Posanol)

ÉVITER avec le jus de pamplemousse, attention si associé avec diltiazem (Tiaxac ou Cardizem) car augmentation de 40% de la concentration plasmatique d’apixaban

Oncologie

  • Comparable à Xarelto et Lixiana selon Thrombose Canada dans le traitement de la TVP/EP en oncologie (étude CARAVAGGIO)

  • Voir Xarelto et Lixiana pour mise en garde au niveau en oncologie

Obésité

Voir page concernant l'ajustent des anticoagulants en obésité (cliquer sur le lien)

Conduite pré ou post chirurgicale

Se référer à cette ordonnance : ORDONNANCE PRÉ-IMPRIMÉE:INTERRUPTION TEMPORAIRE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DIRECTS ORAUX

Commentaire :

    • AOD de choix en gériatrie selon l’American Geriatric Society. Toutefois les lignes directrices en cardiologie au Canada ne recommandent pas un AOD plutôt qu’un autre chez les patients âgés de plus de 65 ans.

    • Eliquis 2,5mg PO BID pourrait être utilisé en prévention thromboembolique chez les patients atteints de cancer à risque score ≥2 selon ASCO 2019 – étude AVERT (avantage est patient avec tumeur intracranienne était inclus dans l’étude)

    • Apixaban doit être administré avec prudence aux patients en insuffisance rénale grave, car le risque d’hémorragie pourrait être plus élevé. Suivi Créatinine aux 3 mois suggéré si CLcr autour de 30 mL/min et moins.

    • Peut être pris avec ou sans nourriture, comprimé peut être écrasé et peut être administré via tube naso-gastrique. Administration possible via gastrostomie.


Dabigatran (Pradaxa®)

  • Fibrillation auriculaire non valvulaire

    • Posologie usuelle : Pradaxa 150 mg PO BID

    • Ajustement avec la fonction rénale : Éviter si CLcr inférieure à 30 mL/min

    • Diminuer à 110mg PO BID si risque hémorragique élevé OU âge >ou= 80 ans et plus ou poids < 50 kg

  • Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde

    • Posologie usuelle : Pradaxa 150 mg PO BID - Débuter après 5 à 10 jours de traitement avec un anticoagulant parentéral

    • Éviter si CLcr inférieure à 50 mL/min

RAMQ

  • FA → Code RAMQ CV155

  • TVP/EP → NON REMBOURSÉ

Insuffisance hépatique

Aucune expérience clinique n'est disponible pour les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C), une maladie du foie aiguë ou ayant des enzymes hépatiques élevées (> 2 X LSN). Par conséquent, l'utilisation de dabigatran n'est pas recommandée dans ces circonstances

Interactions

CONTRE INDIQUÉ AVEC : Carbamazépine (Tegretol), Phenytoine (Dilantin), phenobarbital (Phenobarb), millepertuis, certains traitements contre le VIH Contre-indication avec cyclosporine (Neoral), tacrolimus (Prograf) et drondénarone (Multaq )

Interaction significative avec Verapamil (Isoptin), espacer la prise d’au moins 2 heures entre les agents.

Oncologie

  • Eliquis 2,5mg PO BID pourrait être utilisé en prévention thromboembolique chez les patients atteints de cancer à risque score ≥2 selon ASCO 2019 – étude AVERT (avantage est patient avec tumeur intracranienne était inclus dans l’étude)

Obésité

Voir page concernant l'ajustent des anticoagulants en obésité (cliquer sur le lien)

Conduite pré ou post chirurgicale

Se référer à cette ordonnance : ORDONNANCE PRÉ-IMPRIMÉE:INTERRUPTION TEMPORAIRE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DIRECTS ORAUX

Commentaire :

    • En FA - Cause plus de saignement majeur gastro-intestinaux que la Warfarine en FA avec NNH à 100 sur 2 ans, toutefois la dose ajustée de 110mg cause moins de saignement majeur que la Warfarine avec NNT à 77 sur 2 ans.

    • Antidote = Praxbind (idarucizumab)

    • Capsule ne peut pas être ouverte ou écrasée

    • Augmentation du risque absolu d'infarctus du myocarde de 33%


Edoxaban (Lixiana®)

  • Fibrillation auriculaire non valvulaire

    • Posologie usuelle : Lixiana 60 mg PO DIE

    • Éviter si CLcr : < 15 ml/min ou > 95ml/min (monographie américaine)

    • Diminuer à 30 mg PO DIE si présence de l’un des critères suivants :

      • CLcr 15-49 mL/min

      • Poids de 60 kg et moins

      • Utilisation concomitante d’un inhibiteur de la P-gp (sauf amiodarone-Cordarone et verapamil-Isoptin)

    • Cause MOINS de saignement majeur que la Warfarine pour cette indication - NNT = 67 sur 2.8 ans et la dose de 30 mg causerait moins de saignement majeur gastro-intestinaux que la warfarine pour cette indication avec un NNT à 115 sur 2.8 ans. Toutefois, la dose de 60 mg causait plus de saignement majeur gastro-intestinaux avec un NNH à 166 sur 2.8 ans.

  • Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde

    • Posologie usuelle : Lixiana 60 mg PO DIE - Débuter après 5 à 10 jours de traitement avec un anticoagulant parentéral

    • Éviter si CLcr : < 15 ml/min

    • Diminuer à 30 mg PO DIE si présence de l’un des critères suivants :

      • CLcr 15-49 mL/min

      • Poids de 60 kg et moins

      • Utilisation concomitante d’un inhibiteur de la P-gp (sauf amiodarone-Cordarone et verapamil-Isoptin)

    • Cause MOINS de saignement cliniquement significatif dans le groupe Edoxaban (NNT = 55.6)

RAMQ

  • FA → Code RAMQ CV155

  • TVP/EP → Code RAMQ CV239

Insuffisance hépatique

Utiliser avec prudence si :

  • Insuffisance légère à modérée (classe A ou B de Child-Pugh)

  • ALT/AST > 2 fois la limite supérieure de la normale.

  • Bilirubinémie ≥1.5 fois la limite supérieure de la normale.

Insuffisance grave : non recommandé

Interactions

CONTRE INDIQUÉ AVEC : Carbamazépine (Tegretol), Phenytoine (Dilantin), phenobarbital (Phenobarb), millepertuis, certains traitements contre le VIH

Diminuer la dose de moitié (30mg) si prise concomitante avec clarithromycine (Biaxin), erythromycine (Erybid ), cyclosporine (Neoral), tacrolimus (Prograf), kétoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox), voriconazole (Vfend), posiconazole (Posanol)

Oncologie

  • Thrombose Canada recommande l'Apixaban, l'Edoxaban et le Rivaroxaban en TVP/EP (volet onco). Khorana AA, et coll 2018 recommandait Edoxaban ou Rivaroxaban

  • Éviter chez les patients atteints de cancers gastro-intestinaux chez les patients à risque de saignement des voies génito-urinaires, de la vessie ou des tubes de néphrostomie, ou les patients présentant des anomalies muqueuses gastro-intestinales actives telles que des ulcères duodénaux, une gastrite, une œsophagite ou une colite.

Obésité

Voir page concernant l'ajustent des anticoagulants en obésité (cliquer sur le lien)

Conduite pré ou post chirurgicale

Se référer à cette ordonnance : ORDONNANCE PRÉ-IMPRIMÉE:INTERRUPTION TEMPORAIRE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DIRECTS ORAUX

Commentaire :

    • Peut être pris avec ou sans nourriture, comprimé peut être écrasé et peut être administré via tube naso-gastrique. Administration possible via gastrostomie.

    • Aux États-Unis, ce produit est à éviter en FA chez les patients ayant une CLcr supérieure à 95 mL/min (monographie Savaysa - USA) 10. Il n’y a toutefois pas cette recommandation dans la monographie canadienne

Rivaroxaban (Xarelto®)

  • Fibrillation auriculaire non valvulaire

    • Posologie usuelle : Xarelto 20mg PO DIE

      • Diminuer à 15mg PO DIE si CLcr entre 15-49 mLmin

      • Éviter si CLcr < 15 mL/min

    • Ajustement de la dose à faire post angioplastie (ICP)

    • Cause PLUS de saignement gastro-intestinaux que la Warfarine pour cette indication - NNH à 100 sur 2 ans

  • Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde

    • Posologie usuelle : Xarelto 15 mg PO BID x 3 semaines puis 20 mg PO DIE

      • Aucun ajustement en insuffisance rénale

      • Éviter si CLcr inférieure à 15 mL/min

      • Attention : prudence si pleine dose utilisée alors que CLcr est entre 15-49mL/min, évaluer risque vs bénéfice vs choix alternatif

    • Moins de saignement majeur comparativement à la Warfarine avec NNT à 91 si donné en EP

  • Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC), de l’infarctus du myocarde (IM) et du décès d’origine cardiovasculaire, et la prévention de l’ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients souffrant de coronaropathie, avec ou sans maladie artérielle périphérique (MAP)

    • Posologie usuelle : Xarelto 2.5 mg PO BID avec ASA 80 mg PO DIE

    • Éviter si CLcr < 15 mL/min

    • Avantages :

      • Seul agent combiné à l’ASA qui réduit les amputations

      • Réduction des décès d’origine cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde(IM) et de l’AVC

      • NNT = 37 chez les patients atteints de coronaropathie ET de maladie artérielle périphérique

      • Étude VOYAGER NNT = 38 pour prévenir une amputation, ischémie des membres inférieurs, IM, AVC et décès cardiovasculaires pour clientèle MAP post revascularisation

    • Inconvéniants

      • Prise 2 fois par jour, NNH 39 a/n saignement mineur vs ASA seul, NNH 112 a/n saignement majeur vs ASA seul

    • Toujours évaluer le risque de saignement lors du suivi et poursuivre tant que les avantages l’emportent sur les risques

  • Traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) en PÉDIATRIE

    • Les granules XARELTO® (rivaroxaban) pour suspension buvable (1 mg/mL) sont indiqués pour :

      • Le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) et la prévention de la TEV récurrente chez les nouveau-nés nés à terme, les nourrissons, les tout-petits, les enfants et les adolescents (moins de 18 ans) après un traitement anticoagulant initial d’au moins cinq jours administré par voie parentérale

    • Doses selon l'âge et le poids - se référer à la Monographie Canadienne disponible en cliquant ici

  • Phlébite superficielle : doit être isolée, 5 cm et plus en longueur et localisé à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale (indication NON officielle au Canada)

    • Posologie usuelle : Xarelto 10 mg PO DIE x 45 jours

      • Aucun ajustement en insuffisance rénale

      • Éviter si CLcr inférieure à 15 mL/min

    • Non remboursé RAMQ

    • Choix intéressant si l'on désire éviter la voie S.C.

RAMQ

Insuffisance hépatique

Contre-indiqué en présence d'une hépatopathie (y compris des classes B et C de Child-Pugh) associée à une coagulopathie et à un risque d'hémorragie d'importance clinique.

Interactions

CONTRE INDIQUÉ AVEC : Carbamazépine (Tegretol), Phenytoine (Dilantin), phenobarbital (Phenobarb), millepertuis, certains traitements contre le VIH, certains azole tel que kétoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox), voriconazole (Vfend), posiconazole (Posanol)

Éviter avec fluconazole (Diflucan) si prise multiples (p. ex traitement de 7 jours)

Oncologie

  • Thrombose Canada recommande l'Apixaban, l'Edoxaban et le Rivaroxaban en TVP/EP (volet onco). Khorana AA, et coll 2018 recommandait Edoxaban ou Rivaroxaban

  • Éviter chez les patients atteints de cancers gastro-intestinaux chez les patients à risque de saignement des voies génito-urinaires, de la vessie ou des tubes de néphrostomie, ou les patients présentant des anomalies muqueuses gastro-intestinales actives telles que des ulcères duodénaux, une gastrite, une œsophagite ou une colite.

Obésité

Voir page concernant l'ajustent des anticoagulants en obésité (cliquer sur le lien)

Conduite pré ou post chirurgicale

Se référer à cette ordonnance : ORDONNANCE PRÉ-IMPRIMÉE:INTERRUPTION TEMPORAIRE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS DIRECTS ORAUX

Xarelto 2.5 mg vs thromboprophylaxie vs conduite pré-opératoire

  • SUSPENDRE Xarelto 2.5mg si thromboprophylaxie nécessaire (P. ex HFPM ajouté durant l’hospitalisation)

  • Si un anticoagulant doit être débuté, il peut être débuté sans délai (P. ex Héparine IV à débuter)

  • Si une opération est prévue, Xarelto 2.5mg doit être cessé au moins 24 heures avant l’intervention puis repris après l’intervention dès que possible si l’état clinique le permet et l’hémostase est atteinte.

  • Prise 2 fois par jour nécessaire pour avoir une action de 24 heures sur le facteur Xa

Commentaire :

    • Doses de 15mg et 20mg à prendre en mangeant.

    • Comprimés peut être écrasé et peut être administré via tube naso-gastrique ou gastrostomie

    • Suivi Créatinine aux 3 mois suggéré si CLcr autour de 30 mL/min et moins

    • Absorption de doses suprathérapeutiques de 50 mg et plus est limitée par un effet plafond de la solubilité

    • Rivaroxaban est plus efficace que l’aspirine pour le traitement prolongé de la TEV sans augmenter le risque de saignement.


Warfarine (Coumadin®)

RAMQ

  • Remboursé - dans la liste régulière des médicaments

Insuffisance hépatique

  • La réponse à l'anticoagulant oral peut être considérablement augmentée en présence de jaunisse obstructive, hépatite ou cirrhose. Effectuer un suivi étroit des paramètres de coagulation (RNI)

Interactions

  • Multiples, mais utilisation possible avec les inducteurs ou inhibiteurs forts du CYP3A4 ou des P-gp

Oncologie

  • Privilégier héparine de faible poids moléculaire (HFPM)

Obésité

Voir page concernant l'ajustent des anticoagulants en obésité (cliquer sur le lien)

Conduite pré ou post chirurgicale

Se référer à cette ordonnance : PROTOCOLE D’INTERRUPTION DES ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K PRÉ ET POST EXPOSITION

Commentaire :


Tableau AOD - version 17.pdf

Légende

NNH → Number needed to harm

NNT → Number needed to treat

< → inférieur à

> → supérieur à

LSN → Limite supérieure normale

Dernière mise à jour le 10 mars 2022