Suivi pharmacien GMF - Prise en charge - Problématique (ex. HTA)

Demande du médecin (en italique)

Note administrative

• Suivi téléphonique le AAAA/MM/JJ 00H00 à 00h00

ou

• Suivi en présence le AAAA/MM/JJ 00H00 à 00h00

Éléments pertinents suite à l'entrevue (objectif et subjectif)

Suivi des laboratoires (s'il y a lieu) :

Résultats de laboratoire et comparaison avec le précédent (en tableau)

Médication active :

• Médicament 1

• Médicament 2

Historique pertinent pour le suivi

Analyse :

Note

Plan pharmacie :

Note

Prescription (s'il y a lieu)

• Note

Au médecin traitant / questions / suggestions (s'il y a lieu) :

• Note

Dernière mise à jour le 27 février 2022