Supplémentation en calcium
Il est important de noter que l’administration du calcium par voie parentérale ou son utilisation en hypocalcémie et en dialyse ne seront pas traités dans cette rubrique clinique destiné aux intervenants en GMF et en première ligne. Nous discuterons principalement de l'usage du calcium en ostéoporose.
Voici deux articles résumant bien les lignes directrices en ostéoporoses, le premier étant une capsule pharmacologique rédigée par le regroupement de pharmaciens experts en première ligne et l'autre un texte de formation continue pour les infirmières.
Capsule pharmacologique – Prévention et traitement de l’ostéoporose par le regroupement de pharmaciens experts (RPE) en première ligne- APES – mars 2017 – (en ligne) https://www.apesquebec.org/sites/default/files/espace_membres/outils_guides_pratique/premiere_ligne/20170405-capsule-osteoporose.pdf
Dalila Benhaberou- Brun ACFA janvier / février / 2016 / vol. 13 / n° 1 L’ostéoporose Prévenir les fractures - (en ligne) : https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/periodiques/Perspective/vol13no01/13-pratique-clinique.pdf
Physiopathologie (1)
Le calcium joue un rôle essentiel dans l’hémostase des systèmes neurologique, musculaire et squelettique. Il se présente sous forme ionisée (50%), lié aux protéines (40%) et sous forme chélatée (10%). Une variation des concentrations protéiques modifie les taux sériques de calcium total. Un faible taux de calcium total peut être associé à un taux de calcium ionisé normal.
Il est aussi connu que le pH a une incidence sur la liaison de calcium aux protéines et qu’une acidose diminue la liaison protéique et augmente ainsi la forme ionisée. L’alcalose métabolique produit l’inverse, soit une diminution de la forme ionisée. Le phosphate est bien connu pour chélater le calcium et peut également modifier le taux de calcium ionisé. La concentration sérique de calcium est maintenue grâce à la parathormone (PTH) et à la vitamine D. Cette dernière augmente l’absorption du calcium et de phosphore ainsi que la réabsorption tubulaire et permet la mobilisation osseuse du calcium et du phosphore par la PTH. La production de PTH est stimulée par un taux de calcium ionisé trop bas. Elle a pour fonction d’augmenter la résorption osseuse par ostéoclastes et le relâchement du calcium et du phosphore, aussi longtemps que la vitamine D est présente.
Hypocalcémie (1)
Elle se définit comme une concentration plasmatique de calcium inférieure aux valeurs de votre laboratoire régional (ex. inférieur à 2,25 mmol/l). Les causes les plus fréquentes sont l’hyperphosphatémie associée à l’insuffisance rénale, la rhabdomyolyse ou un dommage tissulaire majeur, l’hypoalbuminémie, la déficience tissulaire majeur, l’hypoalbuminémie, la déficience en vitamine D, un déficit ou un excès en magnésium, l’hypoparathyroïdie et la prise de certains médicaments. Elle peut aussi se présenter chez certains patients présentant un état septique à Gram négatif, une pancréatite, un syndrome de choc toxique ou un stress aigu ou encore ayant subi des transfusions sanguines multiples, l’hypocalcémie est fréquente.
L’hypocalcémie peut être asymptomatique. Par contre, chez les patients présentant une hypocalcémie grave, on peut constater de la tétanie, des spasmes musculaires, des paresthésies, de la confusion, des hallucinations, des arythmies, des changements visibles à l’ECG, de l’hypotension, un laryngospasme, un bronchospasme et même de convulsions.
L’hypocalcémie symptomatique nécessite un traitement de calcium intraveineux. Le gluconate est le sel à privilégier. Le chlorure de calcium est parfois irritant pour les veines et porte un risque d’extravasation et de nécrose tissulaire. Son utilisation n’est pas recommandée en présence d’acidose métabolique à cause de son effet acidifiant.
Dans le cas d’une hypocalcémie chronique ou en traitement de l’ostéoporose, le carbonate de calcium est le sel oral à privilégier en raison de sa forte teneur en calcium élémentaire. Il est préférablement associé avec de la vitamine D.
Supplémentation et apport alimentaire (2)
En général, les lignes directrices d’ostéoporoses Canada recommandent un apport de 1200 mg par jour de calcium élémentaire chez les hommes et femmes de plus e 50 ans. Chez les femmes préménopausées et les hommes entre 19 et 50 ans, l’apport recommandé est de 1000mg par jour. Ces mêmes lignes directrices favorisent le calcium alimentaire au suppléments. Elles favorisent aussi la prise de carbonate de calcium ou de citrate de calcium comme en supplément.
Le calcul de la quantité de calcium élémentaire des aliments doit être pris en considération avant de prescrire un supplément de calcium. Par exemple, si un clinicien prescrit du Carbonate de calcium contenant 500mg de calcium élémentaire, il devra s’assurer que la patient ingère dans sa journée, via son alimentation, au moins 700mg en calcium élémentaire.
S’il y a initiation d’une pharmacothérapie pour l’ostéoporose, il est important de donner un minimum de 500mg en calcium élémentaire. Toutefois, les études ont majoritairement été réalisées avec une supplémentation de 1000mg en calcium et associée avec de la vitamine D.
Pour ce qui est de la vitamine D, l’apport recommandé chez les personnes de moins de 50 ans est entre 400 à 1000 unités internationale (UI) par jour. Toutefois, chez les personnes âgées de 50 ans ou plus, l’apporte recommandé en vitamine D est le double, soit entre 800 à 2000 UI par jour.
Bienfaits et risques des suppléments de calcium
Avantages :
Légère réduction des fractures (↓ 10 12 % de toute fracture), seul ou en association avec la vitamine D (1)
Risque réduit de mortalité chez les femmes - RRI 0,75 0,78 avec des suppléments allant jusqu’à 1 000 mg/jour données de l’étude canadienne CaMos (2)
Limites :
Risque cardiovasculaire? Risque accru d’IM signalé (3-5), mais résultats controversés et lacunes méthodologiques (1,6)
Aucune augmentation de l'épaisseur intima média de la carotide ou de l’athérosclérose de la carotide (7)
Risque relatif accru de calculs rénaux (8,9), avec un RR de 1,17
Constipation (10)
RRI = rapport des risques instantanés (hazard ratio ou HR)
1. Bauer DC et al. N Engl J Med 2013; 369(16):1537 43.
2. Langsetmo L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:3010 8.
3. Bolland MJ, et al. BMJ 2008; 336(7638):262 6.
4. Bolland MJ, et al. BMJ 2010; 341:c3691.
5. Bolland MJ, et al BMJ 2011; 342:d2040.
6. Lewis JR, et al. J Bone Miner Res. 2013; 29(3) 534 41.
7. Lewis JR, et al. J. Bone Miner Res. 2014 ; 29(3)|:534 541.
8. Jackson RD, et al. N Engl J Med 2006; 354:669.
9. Wallace RB, et al. Am J Clin Nutr 2011; 94:270 7. 10. Prince R, et al. Arch Intern Med . 2006;166:869 875.
Suppléments de calcium (6)
Selon le regroupement de pharmaciens experts en première ligne, on débute souvent avec carbonate de calcium car peu coûteux et plusieurs formes disponibles. Il nécessite milieu acide pour être absorbé et doit être pris avec repas (attention avec anti-H2, IPP, envisager citrate de calcium).
Effets indésirables possibles du calcium (3)
Fréquent : constipation
Incidence variable ; Flatulence, nausées, douleurs épigastriques
Rare : hypercalciurie et exceptionnellement hypercalcémie en cas de traitement prolongé à forte dose
Les effets indésirables au calcium peuvent être une cause d’inobservance ou d’abandon de traitement. En présence d’intolérance, le clinicien essaie parfois de trouver une alternative tolérable et remboursé par les plans d’assurances.
Bienfaits et limites des suppléments en vitamine D
BIENFAITS
Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse (1)
Une faible concentration de vitamine D est associée à un risque accru de fractures. Le risque de fractures ostéoporotiques majeures s’accroît de 26 à 27 % pour chaque diminution d’écart type des concentrations sériques de 25(OH)D (4)
Risque de fractures plus faible chez les patients âgés (de 700 à 800 UI par jour de vitamine D) (5)
RISQUES/LIMITES
N’augmentent pas la DMO chez les patients ne présentant pas de carence en vitamine D (2)
Fait à noter, la carence en vitamine D est très fréquente en Amérique du Nord (3)
Données controversées sur la réduction du risque de chutes Aucun bienfait observé dans le cadre de la méta-analyse Cochrane (6)
1. S, et al. OsteoporosisInt2009; 20(2):239-44.
2. Reid IR, et al. Lancet2014; 383(9912):146-55.
3. HolickMF, et al. J ClinEndocrinolMetab2005; 90:3215-24.
4. LookerAC, et al. J BoneMinerRes2013; 28(5):997-1006.
5. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA2005; 293 2257-64.
6. Gillespie LD, et al. CochraneDatabase SystRev.2012Sep 12;9:CD007146.
Carbonate de calcium vs les formulations TUMS®, ROLAIDS® etc.
Le carbonate de calcium, le supplément le plus utilisé et le plus prescrit et le plus riche en calcium élémentaire (il en contient 40%). C’est donc pour cette raison que de nombreux suppléments de calcium utilisent cette formulation. Contrairement au citrate de calcium, le carbonate de calcium donnera la possibilité de prescrire « moins de comprimés » que si d’autres sel de calcium son prescrits. Le carbonate de calcium est d'ailleurs mieux absorbé lorsqu'il est pris juste avant ou au début d’un repas, pendant que le taux d'acidité de l'estomac est élevé. Néanmoins, il a une faible solubilité dans l’eau et nécessite une production supplémentaire d’acide gastrique pour être absorbé. En plus des suppléments prescrits en ostéoporoses ou en hypocalcémie, le sel de calcium se retrouve dans certains antiacides tel que les Tums®, Rolaids® etc. Ces dernières formulations ne sont pas remboursées par la Régie d’Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Les différentes formulations de Tums contiennent généralement du CARBONATE de calcium, mais à dose "moindre" en calcium élémentaire. Le clinicien devra tenir compte que s’il prescrit des « TUMS® 750mg », le patient recevra en fait 300mg en calcium élémentaire (contient 40% en calcium élémentaire). Toutefois, le risque de constipation est similaire au carbonate de calcium disponible sous prescription. De plus, en pratique, les patients tolèrent parfois mieux la formulation liquide en carbonate de calcium qu'en comprimé (basée sur l’expérience clinique du rédacteur de cette page web).
Il est aussi important de noter que la RAMQ remboursent certaines formulations croquables de carbonate de calcium avec vitamine D et citrate de calcium avec vitamine D (voir section RAMQ). Ces comprimés peuvent être une alternative si le patient a de la difficulté à avaler les comprimés et qu'il désire un comprimé croquable. Le carbonate de calcium 500mg servi sous prescription contient en fait 500mg de calcium élémentaire, mais 1250mg en carbonate de calcium (contient 40% en calcium élémentaire).
CARBONATE de calcium vs CITRATE de calcium
Une alternative au carbonate de calcium, est le CIRATE de calcium. Ce dernier causerait moins de constipation et moins de symptômes digestifs que le CARBONATE, et donc mieux toléré (5-6). Contrairement au carbonate de calcium, il peut être pris à jeun ou avec de la nourriture et ceci ne semble pas modifier son absorption. Le citrate de calcium contient environ 20 % de calcium élémentaire et aurait une biodisponibilité d’environ 40 %. Cette forme de calcium pourrait être une bonne alternative chez les personnes ayant une faible acidité gastrique ou âgées de plus de 50 ans. Il n’a donc pas besoin d’un milieu acide pour être absorbé.
En date du 1 février 2022, au niveau de la RAMQ, le Citrate de Calcium est remboursé en médicament d'exception sous sa formulation liquide et sur la liste régulière en comprimé (seulement pour le 250mg+500 unités). Toutefois, ce dernier est non disponible du fournisseur. Les formulations liquides sont les seules disponibles et remboursées aux assurances. Il serait préférable de privilégier la formulation liquide avec la vitamine D d'inclus.
Formulations de calcium disponibles sur le marché et remboursées par la RAMQ
La liste complète des médicaments remboursés par la RAMQ est disponible via ce lien : Liste médicaments RAMQ Cette comparaison N'EST PAS exhaustif. En date du 1 février 2022 :
Carbonate de calcium (Si Calcium 500 mg comprimé prescrit, contient en fait 1250 mg de carbonate de calcium par comprimé 500 mg de calcium élémentaire)
Les comprimés de carbonate de calcium sont plus économique et la liste RAMQ contient
Calcium (carbonate de) 500mg comprimé
Calcium (carbonate de)/ Vitamine D 500 mg - 125 UI et 200 UI - comprimé
Calcium (carbonate de)/ Vitamine D 500 mg - 800 UI - comprimé croquable
Calcium (carbonate de)/ Vitamine D 500 mg - 800 UI - comprimé ou capsule
Calcium (carbonate de)/ Vitamine D 500 mg - 400 UI et 500 UI et 1000 UI - comprimé ou capsule ou comprimé croquable
En général, les solutions liquides sont réservées pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprimés. CODE RAMQ VA138 - en date du 1 février 2022
Plusieurs formulations avec vitamine D à l’intérieure aux DIN variables et aux saveurs variables.
Une mousse orale de carbonate de calcium est aussi disponible et est aussi un médicament d'exception à la RAMQ. Il est réservé pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprimés. CODE RAMQ VA138 - en date du 1 février 2022
Pluscal 500 mg/6 g - DIN 80057859
Citrates de calcium RAMQ : (ATTENTION, certains produits sont actuellement non disponible du fournisseur, la disponibilité peut varier)
Comprimés de Calcium (citrate de)
Ci-Cal D 200 unités (250 mg de calcium) - DIN 80013612
Jamp-Calcium citrate 250 mg et vitamine D 200 unités - DIN 80015811
Jamp-Calcium Citrate 250 mg + Vitamine D 500 UI - DIN 80025304
Comprimé croquable de Calcium (citrate) - 500mg de calcium et 400 unités de vitamine D
AG-Calcium Cit.D 400 Croq (500mg de calcium et 400 unités de vitamine D) - DIN 80101373
Ci-Cal D 400 - DIN 80000281
Jamp Calci-Os - DIN 80003262
Comprimé croquable de Calcium (citrate) - 500mg de calcium et 1 000 unités de vitamine D
Jamp-Calcium Citrate + Vitamine D 1000 UI - DIN 80029083
Solution orale qui sont des médicaments d'exceptions à la RAMQ qui sont réservés pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprimés. - CODE RAMQ VA138
CALCIUM (CITRATE DE)
Jamp-Calcium Citrate liq 500 mg/15 mL - DIN 80068122
MCal Citrate liquide 500 mg/15 mL - DIN 80054756
CALCIUM (CITRATE DE)/ VITAMINE D
Jamp Calcium Citrate Liq. D400 ; 500 mg - 400 UI/15 mL - DIN 80007347
AG-Calcium Citrate Liquid D 1000 ; 500 mg - 1000 UI/15 mL - DIN 80106657
Jamp-Calcium Citrate liq D1000 ; 500 mg - 1000 UI/15 mL - DIN 80068124
MCal Citrate liquide D1000 ; 500 mg - 1000 UI/15 mL - DIN 80049201
Références :
Caron S. et Martineau J. Le traitement des désordres électrolytiques. Québec Pharmacie vol. 47, n. 3, mars 2020. p.224-236
Lignes directrices ostéoporose Canada 2010
Vigilance Santé
Dalila Benhaberou- Brun ACFA janvier / février / 2016 / vol. 13 / n° 1 L’ostéoporose Prévenir les fractures - (en ligne) : https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/periodiques/Perspective/vol13no01/13-pratique-clinique.pdf
Capsule pharmacologique – Prévention et traitement de l’ostéoporose par le regroupement de pharmaciens experts (RPE) en première ligne- APES – mars 2017 – (en ligne) https://www.apesquebec.org/sites/default/files/espace_membres/outils_guides_pratique/premiere_ligne/20170405-capsule-osteoporose.pdf
UpToDate – treatment of hypocalcemia – consulté le 31 janvier 2022
UpToDate – Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis – consulté le 31 janvier 2022
Dernière mise à jour le 1 février 2022